הסכם/ חוזה טיפולי תוכנית התערבות והצהרת מחויבות הדדית الخطة العلاجية وتصريح بالالتزام المتبادل

פרטים אישיים )تفاصيل شخصية) :

שם הלקוח/ המשפחה )الاسم):________________________

כתובת מקום מגורים (العنوان):_________________________

 

שוחחנו (שוחחתי) על המצב שלי עם  העו”ס _______________________ ואנו מסכימים לפעול ולשתף פעולה לשם קידום התוצאות שיסיעו לשפר את המצב.

لقد تحدثنا (تحدثت) مع العاملة ا لاجتماعيه __________________ عن وضعنا ونحن موافقون للعمل والتعاون من اجل احراز تقدم  في النتائج التي ستساعدنا  في تحسين الوضع.

בעיות /קשים/ צרכים  (المشاكل /الصعوبات / الاحتياجات ) :

שוחחנו על מצבנו עם __________________ וזיהנו והסכמנו על בעיות /קשיים/צרכים הבאים כמרכזיים:

تحدثنا عن وضعنا مع _________________ وحددنا ووافقنا على ان المشاكل/الصعوبات /الاحتياجات التالية اساسيه:

1.

2.

3.

 

ואנו מסכימים כי נפעל לשם הגעה לתוצאות הבאות:

ونحن موافقون على العمل من اجل الوصول الى النتائج  التاليه:

סדר עדיפות  (  سلم اولويات)                      התוצאה –למה שואפים להגיע)النتيجة)            הפעילות( מי עושה מה)(الفعاليات)

1.

2.

3.

 

פעילות/תפוקות (النشاطات):

אנו מסכימים לקחת חלק בפעילות הבאה :

نحن موافقون على المشاركة في النشاطات التالية:

תדירות (تردد)                                 למשך תקופת זמן(מס חודשים) (الوقت المحدد)

פגישות (لقاءات-فرديه/ مجموعتيه /عائليه)

(אישי/קבוצתי/משפחתי)

פגישות

פגישות

מועדונית (نويديه)

הדרכה  (ارشاد)

אחר (פרט) (اخر)

 

הערכה (تقييم) :

אנו מסכימים להשתתף בהערכה לאורך כל התהליך.

نحن موافقون للمشاركة في تقييم  السيرورة  في جميع المراحل.

תיעוד ודווח  (التوثيق والتقارير):

• ידוע לנו כי ביחס לכל מקרה של העברת מידע יידרש אישורנו וחתימה על הסכמה (ויתור על סודיות) על מנת להעביר מידע.
• نحن نعلم بأنه في حاله نقل معلومات عن وضعننا لطرف اخر تُطلب موافقتنا وتوقيعنا على وثيقة تنازل عن السرية.

• ידוע לנו כי במקרה בו עולה יסוד סביר לחשוב כי נעברה עבירה בקטין או בחסר ישע בידי אחראי עליו-קיימת חובה לדווח על כך בהקדם לעובד סוציאלי שמונה על פי חוק או למשטרה.
• نحن نعلم بأنه في حاله وجود اعتقاد معقول انه تم تنفيذ مخالفة خطيرة ضد قاصر او عاجز من قبل المسؤولين عنه , هنالك الزام بالإبلاغ عنه لعامل اجتماعي عُين من قِبل القانون او الشرطة.

  

הסכמה (موافقه)

שוחחנו ועברנו על המושגים וההצהרה מעלה ובתאריך זה אנו מסכימים לקיימם בעבודתנו עם________ ומבינים כי ניתן לערוך שינויים בתוכנית שהסכמנו עליה לפי הצורך.

تحدثنا وقرأنا المفاهيم والتصريح اعلاه ونحن موافقون في هذا التاريخ ان نعمل بهم مع ________________ ونفهم انه يمكن ان تحصل تغييرات بالبرنامج الذي وافقنا عليه , حسب الحاجه.

 

שם (الاسم)                                                             חתימה ( ألامضاء)

1.

2.

3.

 

 

העובד הסוציאלי (العامل الاجتماعي )

1. אנחנו ביחד מסכימים לעבוד בשיתוף פעולה בכדי להשיג את התוצאות הרצויות. *نحن موافقون للعمل سويا من اجل ان نحصل على النتائج المرجوة.
2. אני מתחייב לפעול על פי חוק והנחיות הארגון שאליו אני משתייך ולקיים את הציפיות המקצועיות ממני וליישם את הקוד האתי של העובדים הסוציאליים.

*انا التزم بالعمل بحسب القانون وتوجيهات المؤسسة التي انتمي اليها والتزم بعمل التوقعات المهنية المطلوبة مني وتطبيق مدونة قواعد السلوك التابعة للعمال الاجتماعيين.

 

על החתום )שם וחתימה) ( الإمضاء)  ____________________________________

 

להורדת חוזה לחץ כאן لتحميل التصريح إضغط هنا